Mange opplever det som vanskelig å finne fram i de ulike systemene, samt finne ut av hvilke tjenester de kan søke om, og hvordan de skal gjøre det. Noen trenger støtte for å møte arbeidsgiver eller en saksbehandler i NAV. Dette er oppgaver ambulant rehabiliteringsteam kan bistå med.

Her er flere eksempler på tiltak fra ambulant rehabiliteringsteam:

  • Overføre informasjon fra sykehus til hjemkommune.
  • Samordne tiltak og tverrfaglige samarbeidsmøter mellom sykehus og kommune, samt innad i kommunen (inkl arbeidsgiver og NAV).
  • Hjemmebesøk og oppfølging i pasientens egen bolig.
  • Utarbeide Individuell Plan.
  • Veilede og undervise personell i kommunene, samt pasienter og pårørende.
  • Være et ekstra sikkerhetsnett for pasienten i oppfølgingsperioden.
  • Være med pasienten i møte med andre offentlige etater.

Vi starter alltid kontakten med en tverrfaglig kartlegging av pasientens livssituasjon (helse, familie, bolig, jobb, økonomi, sosialt nettverk m.m.). Dette danner grunnlaget for det videre arbeidet.